코로나19 예방을 위한

제74기 예비생도 가족 문진표


문진표 확인을 통해 ‘예방적 격리 및 관찰’ 여부를 판단하고 있으니, 각 질문항목에 대하여

정확히 작성”하기 바랍니다. 아래 내용은 코로나19 예방을 위해서만 이용됨을 알려드립니다.

* 본 내용은 감염병 발생 시 역학조사 외 타 목적으로 사용되지 않습니다.

예비생도

성명


예비생도

인솔가족

성명


수험번호


생년월일


등록일 전 14일 간 확인 사항 

1

현재 아래의 증상이 있습니까? 

□ 콧물, 코막힘

□ 기침

□ 가래

□ 인후통

□ 후각/미각이상

□ 발열

□ 오한

□ 근육통

□ 호흡곤란

□ 기타

(         )

□ 두통

□ 설사

□ 구토

□ 복통

아니오

2

이전 14일 간 위의 1번 문항의 증상이 나타났던 적이 있습니까? 

아니오

3

현재 해열제 등의 약제를 복용 중이십니까?

아니오

4

1번 또는 2번에 ‘예’라고 답한 경우. 

선별진료소(보건소, 병원 등) 방문하여 진료를 받았습니까? 

아니오

*진료를 받은 경우 

진료 기관

방문일시

방문 사유

PCR검사

시행여부

시행시 결과




□ 실시  □ 미실시

□ 양성  □ 음성 □ 확인 중

5

이전 14일 간 

①확진자, ②확진자의 접촉자, ③코로나19 진단검사(PCR검사)를 실시한 사람 

④외국인이나 해외입국자와 만난 적이 있습니까? 

아니오

만난 사람은 발열, 기침, 가래, 인후통 등의 증상이있었습니까?

아니오

6

확진자가 다녀간 장소에 방문한 적이 있습니까?

*‘예’일 경우, ①방문장소:           ②본인 방문일시:       ③확진자 방문일시:

아니오

7

이전 14일 간 다중이용시설을 방문한 적이 있습니까?

아니오

*‘예’라고 답한 경우, 방문 장소와 일자는? (방문일자:              )

□ 노래방

□ PC방

□ 카페

□ 클럽

□ 대형마트

□ 당구장

□ 찜질방

□ 영화관

□ 의료기관

□ 기타(                 )

8

여러명이 모여서 함께하는 활동(종교집회, 동호회 등)에 참여한 적이 있습니까?

*’라고 답한 경우, 구체적인 일자와 활동내용은 무엇인가요? (           )

아니오

9

체온 :            

담당 인솔자 확인 : 계급         성명 (서명)



손소독, 마스크 착용, 손으로 얼굴․마스크 만지지 않기, 공용 (문)손잡이 수시 소독 및 가급적 만지지 않기, 생활 속 거리두기