코로나19 예방을 위한 제74기 예비생도 가족 문진표 |
문진표 확인을 통해 ‘예방적 격리 및 관찰’ 여부를 판단하고 있으니, 각 질문항목에 대하여 “정확히 작성”하기 바랍니다. 아래 내용은 코로나19 예방을 위해서만 이용됨을 알려드립니다. * 본 내용은 감염병 발생 시 역학조사 외 타 목적으로 사용되지 않습니다. |
예비생도 |
성명 |
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예비생도 인솔가족 |
성명 |
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수험번호 |
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생년월일 |
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등록일 전 14일 간 확인 사항 |
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1 |
현재 아래의 증상이 있습니까?
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아니오 |
예 |
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2 |
이전 14일 간 위의 1번 문항의 증상이 나타났던 적이 있습니까? |
아니오 |
예 |
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3 |
현재 해열제 등의 약제를 복용 중이십니까? |
아니오 |
예 |
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4 |
1번 또는 2번에 ‘예’라고 답한 경우. 선별진료소(보건소, 병원 등) 방문하여 진료를 받았습니까? |
아니오 |
예 |
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*진료를 받은 경우
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5 |
이전 14일 간 ①확진자, ②확진자의 접촉자, ③코로나19 진단검사(PCR검사)를 실시한 사람 ④외국인이나 해외입국자와 만난 적이 있습니까? |
아니오 |
예 |
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만난 사람은 발열, 기침, 가래, 인후통 등의 증상이있었습니까? |
아니오 |
예 |
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6 |
확진자가 다녀간 장소에 방문한 적이 있습니까? *‘예’일 경우, ①방문장소: ②본인 방문일시: ③확진자 방문일시: |
아니오 |
예 |
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7 |
이전 14일 간 다중이용시설을 방문한 적이 있습니까? |
아니오 |
예 |
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*‘예’라고 답한 경우, 방문 장소와 일자는? (방문일자: )
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8 |
여러명이 모여서 함께하는 활동(종교집회, 동호회 등)에 참여한 적이 있습니까? *‘예’라고 답한 경우, 구체적인 일자와 활동내용은 무엇인가요? ( ) |
아니오 |
예 |
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9 |
체온 : ℃ |
담당 인솔자 확인 : 계급 성명 (서명) |
손소독, 마스크 착용, 손으로 얼굴․마스크 만지지 않기, 공용 (문)손잡이 수시 소독 및 가급적 만지지 않기, 생활 속 거리두기 |